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【健康報】2017年11月_您知道雌激素可能會誘發乳癌嗎 帶您了解乳癌的荷爾蒙治療

您知道雌激素可能會誘發乳癌嗎

帶您了解乳癌的荷爾蒙治療

文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興

◎荷爾蒙療法作用機轉
  由卵巢、腎上腺或脂肪、肝臟、肌肉、骨骼產生的雌激素(Estrogen) 會誘使乳癌生長。荷爾蒙療法即設法降低體內合成雌激素的量或藉由阻斷雌激素與乳癌細胞的結合作用而達療效。
◎ 何種人適合荷爾蒙治療?
  先決條件為乳癌組織應呈現雌激素受體陽性ER(+) 或黃體素受體陽性PR(+),假如雌激素受體陰性 ER(-) 及黃體素受體陰性PR(-) 則利用抗荷爾蒙治療乳癌其效果乏善可陳。從取出的乳癌組織中可經病理檢驗出乳癌細胞是否含有雌激素受體或黃體素受體,臨床上即利用分析病理檢驗報告中所呈現的荷爾蒙受體狀態來決定手術後是否輔予荷爾蒙療法。雌激素受體陽性ER(+) 即免疫組織化學染色測定,或ImmunoHistoChemistry(IHC)ER>1%;黃體素受體陽性PR(+) 即PR>1%( 最新ASCO 分類法)。另一種算法為Allred 得分法;免疫組織化學染色比例(0~5 分) 和染色強度(0~3分) 的總分,得分0~2 視為陰性,3~8為陽性。
◎ 荷爾蒙治療注意事項
  四十幾年來一直廣為使用的抗雌激素荷爾蒙用藥如泰莫西芬(Tamoxifen),它能影響雌激素與乳癌細胞結合的作用,乳癌手術後使用Tamoxifen 能有效降低癌症的復發,減少對側乳房發生乳癌,降低乳癌死亡率;此外Tamoxifen 也可作為乳癌發生轉移時的治療。Tamoxifen( 泰莫西芬) 一般建議使用時間為5~ 10 年,它是停經前婦女雌激素受體陽性ER(+) 或黃體素受體陽性PR(+) 的首選荷爾蒙用藥,也可使用於停經後乳癌組織呈現ER(+) 或PR(+) 的女性身上。
使用Tamoxifen 副作用包括心悸、盜汗、頭暈、發熱、潮紅等停經症候症狀,有時會有肝機能異常導致GOT、GPT 數值上升或增加血中三酸甘油脂現象。須特別注意的可能副作用為增加子宮內膜癌機會及深部靜脈血栓致肺栓塞顧慮,建議婦女於使用Tamoxifen前先至婦產科門診測量子宮內膜厚度,並且每年一次婦產科門診追蹤以瞭解子宮內膜厚度變化。於使用Tamoxifen 期間若發生異常陰道出血則應小心子宮內膜增生或誘發子宮內膜癌的可能;然而妳也不須過度
擔心使用泰莫西芬後因子宮內膜增生衍生子宮內膜癌的問題;英國大型臨床研究資料(ALTAS) 結果顯示使用Tamoxifen 5 年及10 年發生子宮內膜癌的機會分別為1.6% 與3.1%;而因子宮內膜癌致死率分別為0.2%與0.4%。子宮內膜增生問題大多發生在停經後年齡而接受兩年以上Tamoxifen 使用者居多。使用Tamoxifen對身體益處為能降低膽固醇、增加骨質密度、及降低心臟血管疾病等。
  停經前婦女雌激素來源主要經由卵巢產生,因此可經由使用注射類黃體激素釋放素(LHRH Agonist;如諾雷得Goserelin(Zoladex),藉由抑制腦下垂體分泌促性腺激素來阻斷卵巢產生雌激素,以抑制乳癌復發或轉移;使用注射類黃體激素釋放素來降低體內雌激素的效果與手術切除卵巢相似,因而臨床上用於停經前婦女且荷爾蒙受體陽性的乳癌於術後的輔助性荷爾蒙治療或發生轉移時的治療。停經前輔助性荷爾蒙治療注射類黃體激素釋放素以40 歲以前療效更顯著而且在接受化學治療後停止月經超過一年者預後較佳。生育年齡乳癌患者術後若接受化學治療,有可能會因化學
藥物毒性副作用而導致卵巢功能破壞而造成暫時性停經或部份演發成永久性停經而喪失生育能力。在兼顧保有生育能力又得以有效抑制乳癌復發考量下,使用注射類黃體激素釋放素( 如Zoladex) 加上Tamoxifen治療,不僅能得到類似化學治療效果而且大多數患者在停止此種荷爾蒙治療方法後,又欣然恢復生育能力。最新大型荷爾蒙治療臨床研究ABCSG-12 顯示連續三年每月注射一劑諾雷得(Zoladex) 加上五年Tamoxifen治療併配合每半年靜脈注射一劑雙磷酸鹽類(Zometa;卓骨祂),其中約1/3 是有淋巴腺轉個案在經過長達8年追蹤其無病存活期為88.4%,整體存活率高達95%與化學治療成果相當。最新發表(SOFT、TEXT) 臨床試驗有關停經前乳癌、在年齡層小於35 歲,術後又接受過化學治療族群者;使用Tamoxifen( 泰莫西芬) 或Exemestane( 諾曼癌素)5 年加上使用注射類黃體激素釋放素-Triptorelin 5 年者相較於僅使用Tamoxifen( 泰莫西芬)5 年者有更好的無病存活期。
◎何謂芳香環轉化酶抑制劑?
  停經後婦女由於卵巢機能退化,雌激素主要來源變成源自周邊組織如脂肪、肝臟、肌肉、骨骼裡的男性荷爾蒙經由芳香環轉化酶(Aromatase) 轉成女性荷爾蒙;芳香環轉化酶是停經後婦女體內產生雌激素的必要酵素,因此可利用阻斷芳香環轉化酶來降低雌激素的產生。目前芳香環轉化酶抑制劑(Aromataseinhibitor; 簡稱AI) 是停經後婦女雌激素受體陽性ER(+) 或黃體素受體陽性PR(+) 的第一線荷爾蒙用藥,除非病人為芳香環轉化酶抑制劑不適用對象( 如高血脂症、嚴重骨質疏鬆、骨關節疼痛) 才考慮使用Tamoxifen( 泰莫西芬)。市面常使用包括安美達Anastrozole(Arimidex)、復乳那Letrozole (Femara)、諾曼癌素Exemestane(Aromasin)。多數大型臨床研究已證實此類芳香環轉化酶抑制劑用於停經後雌激素受體陽性ER(+) 者,在治療乳癌效果上優於Tamoxifen;不僅比Tamoxifen 更能減少局部復發、增加無病存活期( 甚至部分芳香環轉化酶抑制劑可增進整體存活率)而且不會有增加子宮內膜癌機會及深部靜脈血栓的副作用;雖然芳香環轉化酶抑制劑對於雌激素受體陽性ER(+) 者治療效果頗佳,但其使用對象必須在停經後( 自然停經或化學治療造成的停經) 使用才有療效,主要副作用為骨質疏鬆及關節、骨骼肌肉疼痛等。因而在使用芳香環轉化酶抑制劑前建議先偵測骨質密度,必要時須同時配合雙磷酸鹽類使用以避免骨質密度流失。使用芳香環轉化酶抑制劑時鼓勵多運動、多曬太陽、或同時合併鈣片、維他命D 的使用以避免骨質密度流失。建議芳香環轉化酶抑制劑使用期為5 年( 某
些高復發危險族群才建議超過5 年使用期),也可先使用2 年Tamoxifen 再繼續給予3 年芳香環轉化酶抑制劑( 此法尤其適用於停經期前後婦女) 或在5 年芳香環轉化酶抑制劑後繼續使用5 年Tamoxifen( 泰莫西芬)。
◎ 法洛德:Fulvestrant(Faslodex)
  法洛德是最新一代之雌激素受體拮抗劑,可與雌激素受體緊密結合,並促使雌激素受體結構崩散。與傳統藥物Tamoxifen 或芳香環轉化酶抑制劑不同的是,傳統藥物僅能阻斷部份雌激素受體之訊息傳遞,但法洛德可完全阻斷所有雌激素受體下游之訊息傳遞路徑。
  適用於已接受輔助抗雌激素療法,但疾病仍復發,或使用抗雌激素療法但疾病仍惡化的停經婦女,且其雌激素受體為陽性的局部晚期或轉移性乳癌。使用方為每個月肌肉注射一次,常單獨使用或者合併芳香環轉化酶抑制劑或CDK4/6 抑制劑使用,但對重度肝功能受損的病患、病患具有出血傾向、血小板低下症或正在使用抗凝固劑治療的病患不可使用。

 

 

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