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【健康報】2018年1月_預後評估的關鍵密碼 醫師教您解析乳癌病理報告

預後評估的關鍵密碼

 醫師教您解析乳癌病理報告

文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興

  乳癌術後你是否面臨無法解讀病理報告?以及不了解密密麻麻文字其代表何種重要訊息?文中為你介紹病理報告相關生物標記所代表意義、重要性其他相關預後評估的重要訊息。
◎ 乳癌的病理分期與預後
  一般均採用TNM 分法,依據AJCC(American Joint Committee of Cancer) 系統;T 即腫瘤大小、N 即淋巴腺受侵犯轉移、M 即指發生遠處轉移。簡略言之,臨床上病理將乳癌分為零期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。
  臨床上乳癌病理分期對預後評估極重要,如零期乳癌5 年存活率約98%;Ⅰ期乳癌5 年存活率約96%;Ⅱ期乳癌5年存活率約89%;至於Ⅲ期乳癌預後則不好,五年存活率約74%,而Ⅳ期5 年存活率約 28%。目前國人乳癌整體5 年存活率為85%,稍低於美國整體5年存活率為89%。鑑於國內乳癌篩檢率太低導致乳癌發現多為晚期,因此乳癌整體5 年存活率不如美國,顯示台灣婦女應重視乳癌的篩檢,才能有效早期發現、早期治療。
◎ 解讀病理報告需注意下列幾個要項:
  ( 一) 腫瘤大小:
  乳癌腫塊形成絕對不是一夕間成長出來的,當腫瘤成長至1mm (0.1 公分) 往往約需經過五年左右時間才醞釀形成,當然在此時之前除非癌組織是以異樣鈣化點為表現否則很難偵測出來;侵襲性乳癌因為有隨淋巴管、血管轉移能力,因此縱使早期乳癌患者經過長久追蹤也高達3 成將面臨復發轉移問題。腫瘤越小則長期存活率越高,如<1 公分的Ⅰ期乳癌 20 年的存活率約88%,相對若介於1 ~ 2 公分同期的乳癌則20 年的存活率降至68%。
  ( 二) 女性荷爾蒙感受體含雌激素受體(Estrogen Receptor ; ER) 及黃體激素受體(Progesteroe Receptor ; PR) 狀態:

  從取出的乳癌組織中可經病理檢驗出乳癌細胞是否含有雌激素受體或黃體素受體,臨床上即利用分析病理檢驗報告中所呈現的荷爾蒙受體狀態來決定手術後是否須輔予荷爾蒙療法,ER 陽性或PR 陽性定義為癌細胞ER 或PR 呈現染色>1%。乳癌組織送驗時此二項目是病理基本檢驗項目,含女性荷爾蒙感受體的乳癌一般病程較溫和,長期存活率較高,細胞分化度較好,對荷爾蒙治療反應佳;而雌激素受體陰性ER(-) 的乳癌細胞分裂增生較快,也較易發生內臟轉移,同時對荷爾蒙療效不佳。所以ER(+)【圖一】及PR(+)【圖二】者對荷爾蒙治療反應好預後也較佳,反之ER(-) 及PR(-) 則對荷爾蒙治療缺乏療效預後較差,而ER(+)、PR(-) 者對荷爾蒙療效則居於上述兩者之間。

  


   ( 三) 腋淋巴腺受侵犯程度:
  淋巴腺受侵犯程度是所有預後因子中最重要的一項,淋巴腺未轉移者比淋巴腺轉移者有較長存活率,未轉移者10 年存活率約70 ~ 80% 而且預後也與轉移程度有關,通常區分為1) 未受侵犯即零顆淋巴腺轉移2)1 ~ 3 顆淋巴腺轉移3) 4 ~ 10 顆淋巴腺轉移4) 大於10 顆以上淋巴腺轉移。若發現4 顆以上淋巴腺轉移則屬高危險族群,須積極治療,譬如術後需放射線治療,尤其大於10 顆以上( 期別Ⅲ C) 的淋巴腺轉移者預後與Ⅲ期乳癌雷同,預後差。
  ( 四) 病理組織學型態及級數(Grade):
  在原位乳癌中, 若病理組織學型態為篩狀癌(cribriform)、實心型(solid )、乳突癌(papillary) 或微小乳突癌(micropapillary) 則預後比面皰癌(comedo)好。侵犯癌中若病理組織學型態為乳突癌(papillary carcinoma)、管狀癌(tubular carcinoma)、粘液癌(mucinous carcinoma)、 篩狀癌(cribriform)、腺樣水狀癌(adenoid cystic carcinoma) 則預後較好, 屬於中等預後如髓質癌(medullary carcinoma)、乳小葉癌(lobularcarcinoma)、分泌型癌(secretory carcinoma), 屬於預後不好者如變異型癌(metaplastic carcinoma)、戒子型癌(signet ring cell)、微小乳突(micropapillary)、 發炎性乳癌(inflammatory carcinoma)。病理級數通常分成Grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 等三等級, 其分法依據腫瘤組織形成管狀 (tubule formation) 比例, 細胞核外形變異多樣(nuclear pleomorphism) 及核分裂計量(mitotic count) 多寡而區分,例如腫瘤病理組織呈現形成管狀(tubule formation) 比例>75%、細胞核外形一致(uniform nuclei)、少見核分裂 (rare mitotic count) 則病理級數為Grade Ⅰ,其預後較佳。如腫瘤病理組織呈現形成管狀 (tubule formation) 比例<10 %、細胞核外形變異多樣(nuclear pleomorphism)、顯而易見核分裂 (mitotic count) 則病理級數為Grade Ⅲ,其預後差。病理級數Grade Ⅱ則是腫瘤病理組織呈現介於Grade Ⅰ與Grade Ⅲ間的變 化,預後上介於Grade Ⅰ與Grade Ⅲ之間。
  ( 五) 癌細胞對腫瘤周邊組織的侵犯;
  若有淋巴或血管組織侵犯者較易局部復發且治療效果較差。
  ( 六) 病理免疫化學染色(Immunochemical Stain) 或HER 2 檢驗:
  顯示有Ki-67、Cathepsin-D 預後較差;Ki-67 常使用MIB1 染色,代表腫瘤細胞增生程度,通常>14% 表示高 度表現,<14% 表示低度表現;若是病理檢驗呈現HER-2/3 +或是FISH 檢驗屬於陽性,則腫瘤不僅對荷爾蒙、 化學治療療效差而且也比較會復發及發生遠處轉移。目前對乳癌的治療,通常會先檢測患者的HER2/ 是否為 陽性( 即過度表現) 以決定標靶治療的使用,臨床上對於HER2 陽性(HER2/3+ 或FISH+) 者,建議使用賀癌平 (Herceptin)、泰嘉錠(Tykerb)、賀疾妥(Perjeta) 及賀癌寧(TDM1) 等標靶治療。檢查HER2 是否陽性通常將乳癌組 織利用病理免疫化學組織染色(Immunohiotochemical stain ;IHC) 或螢光原位雜交檢驗(FISH)。免疫化學組織 染色對HER2/ 檢驗結果分有0,1+, 2+, 3+,如檢驗結果為HER2/ 0 或HER2/1+ 即屬於陰性,HER2/neu3+ 則屬於陽性,難以斷定屬於陰性或陽性( 即介於陰性與陽性間) 者則歸類於HER2/2+(equivocal),此類病患建議進一步利用螢光原位雜交檢驗(FISH) 或顯色原位雜交檢驗(CISH) 加以確認其陰陽屬性。螢光原位雜交檢驗(FISH)或顯色原位雜交檢驗(CISH) 在檢查HER2 時是一種量化的檢驗法,可以看出HER2 基因的套數,比病理免疫化學組織染色IHC 檢驗法更精準,但檢測費用較高,報告結果則分為FISH 陰性(FISH-) 或FISH 陽性(FISH+);CISH陰性(CISH-) 或CISH 陽性(CISH+)。
◎ 危險族群分類
  綜合上述病理條件,在瑞士St Gallen 2005 乳癌國際醫學大會將乳癌危險族群分為低危險族群、中等危險 族群、及高危險族群以做為乳癌治療方向的參考指標。
  1) 低危險族群:淋巴腺沒轉移而且須符合下述所有條件
   腫瘤≦ 2 公分
   病理級數Grade Ⅰ
   癌細胞對腫瘤周邊組織沒有淋巴、血管侵犯
   HER-2/neu 陰性
   年齡≧ 35 歲
  2) 中等危險族群:淋巴腺沒轉移而且下述條件中至少呈現一項
   腫瘤> 2 公分
   病理級數Grade Ⅱ-Ⅲ
   癌細胞對腫瘤周邊組織產生淋巴、血管侵犯
   HER-2/neu 陽性
   淋巴腺轉移1 ~ 3 顆但HER-2/ 陰性
   年齡< 35 歲
  3) 高危險族群:
   淋巴腺轉移1 ~ 3 顆而且HER-2/ 陽性
   淋巴腺轉移≧ 4 顆
   由上可知乳癌預後的評估是參考多項訊息來預測結果。

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