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【健康報】2018年3月_「甲狀腺腫瘤」的選擇題 吃藥或手術該如何選擇

「甲狀腺腫瘤」的選擇題

吃藥或手術該如何選擇

文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興

  醫生! 我女兒頸前長了一顆腫瘤,看過醫生說是甲狀腺結節,有的醫生說吃藥治療即可,有的醫生卻建議手術切除,到底我該怎麼辦?好端端的甲狀腺怎麼會長瘤呢?這是甲狀腺門診常見的問題。甲狀腺結節腫瘤是相當普遍的疾病,約百分之四人口罹患此疾病,所幸大多數甲狀腺結節都是良性,祇有極少數是惡性- 即甲狀腺癌。

◎甲狀腺結節形成原因

   大致有因碘缺乏、家族遺傳、自體免疫性疾病、飲水中或食物中含有致甲狀腺腫物質或童年、青春期頭頸部有接受過低劑量治療性放射線照射也會誘發甲狀腺腫。自食鹽加碘後,因碘缺乏導致甲狀腺腫目前已很少發生於年輕患者身上。研究顯示遺傳因子對家族遺傳性甲狀腺腫扮演著相當重要的角色, 目前已得知染色體14q31 上的MNG-1 基因與家族性多結節甲狀腺腫有關;而毒性多結節甲狀腺腫則與甲狀腺刺激素受體在codon727 的基因多行性有關。由動物實驗發現食物引致甲狀腺腫需經大量服用才會產生,主要因食物中含硫氰化物(Thiocyanate) 的一種天然致甲狀腺腫物 質,此種致甲狀腺腫物質常見於樹薯、蘿蔔、大白菜或香菸中,抽菸會使體內硫氰化物濃度增加。飲用污染水質也會造成甲狀腺腫,可能與水中含腐土酸有關。自體免疫性曱狀腺疾病常見於瀰漫性毒性甲狀腺腫( 葛瑞夫茲氏病;Grave's disease)或橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis); 其他如可能與病毒感染有關的亞急性曱狀腺炎或偶見與細菌感染有關的急性化膿性甲狀腺炎等情形都可能引發甲狀腺腫大。

 ◎要如何區別良性與惡性甲狀腺結節?

   主要可從臨床病史,甲狀腺之觸診、核子醫學影像學掃描,抽血及利用細針細胞穿吸來加以鑑別診斷良性或惡性結節; 譬如老年人生長一固定、堅硬的結節而且快速成長的甲狀腺瘤則極可能是惡性腫瘤。惡性結節一般觸診較堅硬、界限不清楚、有時與頸部組織發生粘連、合併頸部淋巴腺腫大或聲音沙啞。良性亞急性甲狀腺炎常發生在上呼吸道感染後甲狀腺變硬、腫痛難忍,甚而痛到下巴、耳後,同時可能伴隨暫時性甲狀腺機能異常,抽血檢驗常呈現紅血球沉澱率上升,此情形服藥治療即可,大部份可自癒,腺體隨時間會逐漸變軟。利用放射性同位素對甲狀腺施行核醫造影,若顯示熱性結節(hot nodule) 或稱功能性結節,那麼此結節是癌症的機會極低~約祇2% 機會;若是非功能性結節則可能為惡性腫瘤,尤其單一冷性( 非功能;cold nodule) 結節約有20%機會是甲狀腺癌;惡性腫瘤往往是冷性結節(cold nodule),但大部份的冷性結節還是良性腫瘤,因此欲於術前準確診斷結節的良性與否,核醫掃描的角色已不如細針細胞穿吸術來的重要。

   其實對單一甲狀腺結節的診斷,只要利用空針對腫瘤穿吸細胞化驗( 圖一) 大都可有效分辨良性或惡性,準確度至少九成以上;假使細針細胞穿吸報告為良性,一般建議服用甲狀腺素一段期間再評估,服用甲狀腺荷爾蒙有部份患者可使單一結節縮小,但如果腫瘤已產生鈣化則無效。假如服用甲狀腺荷爾蒙一段期間後( 一般3 ~ 6 個月) 腫瘤持續增大或血中甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)數值上昇則需再次施行細針細胞穿吸檢查或手術切除腫瘤。利用口服甲狀腺荷爾蒙來降低甲促素(TSH) 以壓抑腫瘤成長應避免用於有心臟病史或體力虛弱老人身上,過量的甲狀腺素使用還是有其副作用存在。

 

   無可諱言,在門診不需麻醉即可施行的細胞穿吸術雖極簡單,高準確度,但臨床上還是約有5%呈現偽陰性(False negative) 診斷( 即事實是甲狀腺癌,但細胞報告為良性);因而從門診追蹤腫瘤大小變化,配合臨床觸診及參考血中甲狀腺球蛋白數值變化,當有辦法將不幸的偽陰性診斷率降至最低,最重要概念是“千萬別以為一次的細胞化驗良性就斷定腫瘤一定是良性”。細胞穿吸術檢查的缺點在於無法診斷甲狀腺濾泡癌,此類甲狀腺癌須賴手術後病理化驗才有辦法確定診斷,縱使術中冰凍化驗對於濾泡癌的診斷幫助也不大。要注意細針細胞報告為濾泡性贅瘤(Follicular neoplasm) 則約有20% 機會為甲狀腺濾泡癌,80% 為良性甲狀腺濾泡瘤(Follicular adenoma),呈現此種濾泡性贅瘤細胞學結果最好接受手術確定診斷,除非病人是年輕且腫瘤較小的低危險群; 此外細針細胞報告呈現賀氏細胞(Hurthle cell) 瘤時則約高達1/3 病例為甲狀腺賀氏細胞癌,因此細針細胞報告呈現賀氏細胞瘤時有必要接受手術確定診斷。若大於四公分的賀氏細胞瘤則有80% 為賀氏細胞癌的可能,賀氏細胞癌可經由血行性轉移或產生局部淋巴腺轉移,而且賀氏細胞癌大多不會攝取放射性原子碘(I131),無法有效利用放射性原子碘加以治療,其臨床預後比甲狀腺濾泡癌差,手術切除術是為標準且有效的手術策略。

 ◎什麼情形下須手術治療?

   非毒性甲狀腺結節的手術適應症不外乎下列三項(1) 經診斷確定或懷疑是甲狀腺癌(2) 腫瘤太大以致對食道、氣管或縱膈腔血管造成壓迫症狀( 圖二)(3) 影響到頸部美觀的腫瘤( 圖三)。

 ◎ 手術可能發生的併發症

   如(1) 傷口出血(2) 喉返神經的傷害導致聲音沙啞(3) 副甲狀腺機能低下症。術後發生傷口出血情形偶見,傷口出血導致頸部血腫大部分發生於術後24 小時內,嚴重頸部血腫臨床上會呈現頸部腫大、燥動不安、心跳加速、甚至因血腫壓迫氣管導致無法呼吸而危及生命。喉返神經的傷害發生率約1%;一般常發生於甲狀腺的再次手術或廣泛性的腫瘤侵犯須執行較徹底且複雜術式或者因手術醫師的經驗問題。副甲狀腺機能低下導致低血鈣大部份為暫時性,可恢復; 但也可能會有永久性機能低下,不過在有經驗醫師手中此種併發症發生率極低,( 約祇佔1%)、發生時病人會呈現臉部、嘴唇周圍、四肢末端麻木,嚴重者甚至會發生手部肌肉痙縮、呼吸困難。

 ◎手術後甲狀腺結節會不會復發?

   手術後腫瘤發生復發是有可能,但比率不高。大部份的復發多發生於第一次手術未將病變結節完全切除,故若在第一次手術時能將所有病變結節切除,而且術後抽血具有正常甲狀腺機能或低數值的甲促素(TSH) 則腫瘤的復發並不多見。多發性結節腫手術後若長期使用甲狀腺素可減低復發機會,惟不同文獻對此法預防復發真正價值仍有點爭論;不 過目前學者大多同意術後血中甲促素高者採用甲狀腺素來預防結節復發較具實質義意。單一良性濾泡腺瘤術後不需服用甲狀腺素以預防復發,因為良性濾泡腺瘤術後極少復發。甲狀腺癌患者經手術治療後常常得終身服用甲狀腺素,一方面用以補充因腺體切除後導致體內甲狀腺荷爾蒙的不足,另一方面利用甲狀腺素的服用來壓抑體內甲促素(TSH),可
有效防止分化良好型甲狀腺癌的復發;良性甲狀腺疾病術後則依甲狀腺功能是否不足決定是否用藥。

 
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