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【健康報】2018年4月_談尿毒病患的副甲狀腺亢進治療

談尿毒病患的副甲狀腺亢進治療

文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興

  您聽過洗腎患者經多年後有的人需開脖子嗎?洗腎跟開脖子到底有何關聯?為何大部分洗腎腎友多不需手術,但是有些洗腎腎友卻要冒手術風險而進行頸部手術?文中為您解析尿毒病患因副甲狀腺亢進而進行外科手術治療的神秘面紗。
  大部份腎功能衰竭病患都能經由 (1) 補充鈣片(2)口服Vit D或1,25 (OH)2 Vit D3 (Rocatrol) (3)限食高磷食物或口服磷膠合製劑 (4) 提高透析液中鈣濃度而預防次發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism;2o HPT) 發生;然而臨床上還是有 5~10% 腎衰竭病人演變成次發性副甲狀腺機能亢進。這些患者往往呈現腎臟結石、骨質疏鬆、骨骼、肌肉疼痛、皮膚搔癢、軟部組織鈣化,甚而身形變短、關節變形、心肺機能、周邊神經病變,大大威脅到健康甚至生命。
◎尿毒病患因副甲狀腺機能亢進施行副甲狀腺手術的適應症包括 :
  (a) 鈣值乘上磷數值高於 70 (b) 囊狀纖維性骨 炎 (Osteitis fibrosa cystica) (c) 嚴 重 皮 膚 搔癢、骨骼疼痛 (d) 鈣過敏病症 (Calciphylaxis),致貧血性皮膚壞死,血管廣泛鈣化 (e) 血中鈣質高於 11.5mg/dl (f) 瘤樣軟組織鈣化 (TumoralCalcinosis) (g) 異 常 高 值 的 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙(I-PTH)。
◎術前須進行何種評估?
  如有懷疑心臟機能障礙者應進行心臟功能檢查以避免麻醉風險。由於手術時須施行兩側頸部探查,對四顆副甲狀腺悉數確認,因而術前的定位檢查,包括超音波、鉈 - 鎝減影副甲狀腺掃描 ( 圖一 )、電腦斷層檢查、核磁共振檢查 --- 並非必要;術前頸部超音波 ( 圖二 ) 大多僅能看到部分明顯腫大的副甲狀腺體,而且以腫大的下副甲狀腺比較容易看到,上副甲狀腺由於解剖位子相對隱密較不容易經由超音波偵測出來;但是對於無法確認副甲狀腺病灶處的再次手術患者,則需於術前進行詳細定位檢查 ( 包括選擇超音波、鉈 - 鎝減影副甲狀腺掃描、電腦斷層檢查、核磁共振等檢查 )。鉈 - 鎝減影副甲狀腺掃描對於首次手術能提供資訊價值在於協助排除異位副甲狀腺 ( 如長於胸腔內 )的可能。
◎術前準備方面
  於術前一日,甚至連續二日,應給予透析治療以維持血鉀,體液容積的正常;並要注意出血時間,凝血時間的異常與否,控制高血壓及心臟血管疾病。術後的透析開始時間取決於患者的血鉀、尿素氮 (BUN)、肌氨酸數值,一般若病患情況允許則慢點開始透析,往往建議術後第二天開始,以免造成術後流血問題。對於腎移植後接受手術的病患,術前仍應持續服用抗排斥藥物。
◎手術方式
  目前大部採用次全副甲狀腺切除 (Subtotal parathyroidectomy) 即 是 切 除 3.5 顆 副 甲 狀 腺 並保留肉眼上最正常,無結節狀的副甲狀腺組織約50mg或全副甲狀腺切除(Total parathyroidectomy)併自體移植;移植處多選種植於無動靜脈廔管健側前臂,由於上述不同術式各有利弊,因而選擇何種手術方法,主要以手術者本身對術式經驗,喜好而定。然而手術成功的最基本要件在於手術者應有豐富的副甲狀腺手術經驗及優異的手術技巧。手術時除處理副甲狀腺體外,同時應例行切除兩側胸腺舌部,並注意有無第五顆或異位性副甲狀腺 ( 約佔 15%) 的可能,術中避免副甲狀腺組織破裂或散播;施行全切除者,由於移植成功率並非百分之百,如設備許可最好冰凍保存副甲狀腺組織,以備發生永久性副甲狀腺機能低下時解凍再植。

◎手術治療效果
  整體而言,利用手術治療續發性副甲狀腺機能亢進,約有 80% 病患獲得症狀上改善,術後皮膚搔癢、骨節酸痛改善頗顯著。手術導致喉返神經傷害致聲音沙啞比率極低,也取決於手術醫師本身經驗問題;喉返神經傷害往往發生於副甲狀腺的再次手術或先前曾接過酒精注射之副甲狀腺體的手術。
  近年來副甲狀腺荷爾蒙測定已發展出快速檢測法,應用此快速副甲狀腺荷爾蒙數值的檢查能在術中即知曉手術成功與否,此法尤其適合應用於原發性或次發性副甲狀腺高能症者施行再次手術時,藉由血中 intact PTH 下降而於術中顯示出手術成效。成功的副甲狀腺切除後,血中鈣、磷、PTH、鹼性磷酸酶都會下降,X- 光檢查可發現骨骼病變逐漸改善,軟部組織鈣化也會慢慢溶解,但已變形的骨骼或已鈣化的血管則無法恢復,因而手術選於適當時機頗為重要。
◎術後常見併發症
  手術切除完成後,血鈣於術後當晚即見下降( 快者 6 小時即發生 ),最低時間點為 48~72 小時,下降程度與患者之年齡 ( 年輕者更容易發生術後低血鈣 )、冗長手術時間、術前骨骼病變程度有關。低血鈣的發生大都為暫時性,但也有少部份發生永久性低血鈣,發生時病人會呈現四肢末端或臉部麻木、嚴重者甚至會發生手部肌肉痙縮、呼吸困難;所以發生低血鈣可因為骨骼饑餓症 (Hungry bone syndrome),於術前血中鹼性磷酸酶 (Alk-P) 越高者術後越會產生低血鈣,且持續越久,有時需耗時數月才恢復。另外低血鎂,副甲狀腺功能不足也與低血鈣發生有關。臨床上一般而言低血鈣持續超過一年者,多因副甲狀腺切除太多、種植副甲狀腺體太少或種植的副甲狀腺失敗。低血鈣的治療於症狀嚴重時以靜脈注射血鈣,輕微時則可給予口服鈣片及Vit-D3。反之保留太多副甲狀腺或種植過多副甲狀腺體會導致術後高血鈣。有部份患者術後追蹤時 ,因保留在頸部的副甲狀腺體或種植於前臂的副甲狀腺體又發生機能亢進而需再次接受手術。現今推行的副甲狀腺亢進的微創性手術 (Minimally invasive surgery),包括內視鏡副甲狀腺切除及局部麻醉下單側頸部探查術對象主要為經診斷確定為單一副甲狀腺病變的原發性副甲狀腺亢進 (1o HPT),至於次發性副甲狀腺亢進者,因屬多發性腺體病變則不適合施行微創性副甲狀腺手術。
  無可諱言,次發性副甲狀腺機能亢進手術的成功率雖高,但仍有 2%~12% 比例患者術後經驗持續或復發性高血鈣;失敗原因主要有 (a) 手術過程腺體破裂導致副甲狀腺瘤的散播 (b) 無法全部找到四顆副甲狀腺 (c) 有多於四顆之副甲狀腺或異位性副甲狀腺,如位於縱膈腔內 (d) 無施行雙側胸腺舌部切除。這些首次手術失敗病患仍有機會經由再次手術而成功。總之,次發性副甲狀腺機能亢進的外科手術若能挑選適合手術對象並掌握適當的手術時機,加上周詳的術前評估,準備後經由有經驗的內分泌外科醫師手術;不僅手術風險極低 ( 手術死亡率 <1%),且有高手術成功率而大多數手術後患者均可獲得滿意的改善症狀,提高生活品質。

 
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