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2020-02-25
    帶妳了解乳癌術前評估與術後追蹤(中)2020-04-08T14:57:27+00:00

    Project Description

    在上一集健康報我們已經為各位女性朋友介紹過乳癌手術之前常使用的檢查方法及影像檢查的重要性,接著要繼續介紹乳癌轉移之影像評估、
    電腦斷層造影檢查,以及檢驗數據異常處理與偵測循環腫瘤細胞擬定治療方案。其說明如下:

    ◎哪些人需進行遠處轉移影像評估?

      乳癌除了局部侵犯乳房組織外,更可能轉移到遠處組織,如:肺、骨骼、肝臟、腦等器官,而危害生命安全,乳癌一旦經病理確立診斷後,進一步檢查項目則依病人期別、病理切片結果及臨床上轉移的懷疑度而異。臨床上期數I-IIB 乳癌無需進行血液或遠處轉移與否的影像評估,因此對大部份早期乳癌(0、Ⅰ、Ⅱ期)並不需要電腦斷層檢查,但是如果臨床表徵、症狀有懷疑遠處轉移之慮時,則需要檢測血液或影像。III 期乳癌常呈現大腫瘤或明顯淋巴腺轉移,則需要進行遠處轉移與否的影像評估。腹部超音波( 圖一) 則當有懷疑肝臟轉移或卵巢轉移而檢查;血鈣、鹼性磷酸酶(ALK-P) 的上升或定點骨骼疼痛、新發生的明顯骨骼肌肉疼痛需考慮骨骼轉移而進一步使用骨骼掃描,假使骨骼掃描有異常進一步可應用電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI) 加以確認。有肺部轉移症狀之慮,則以肺部電腦斷層( 圖二) 進一步檢查。核磁共振造影檢查常應用於對腦部、脊髓或某些特定骨骼轉移之慮而施行。較不具輻射劑量的肺部、腹部X 光、骨盆X 光( 圖三) 也能應用於明顯轉移病兆的偵測。

    ◎何時需要正子電腦斷層造影(FDG PET/CT) 檢查?

      正子電腦斷層造影常用於IIIB 乳癌以篩檢高風險遠處轉移的可能。對於PET 有異常顯影則可利用CT 或MRI 針對懷疑處所進一步評估。正子掃描攝影 (PET) 利用腫瘤細胞和正常細胞葡萄糖同位素之代謝差異來尋找腫瘤的位置,可區分良性或惡性病灶;但其對早期乳癌的偵測準確性並不高,臨床上多應用於懷疑乳癌轉移時,利用正子攝影進行全身性的掃描( 圖四),尋找轉移的病灶,尤其當血中CEA、CA153 異常上升懷疑有遠處轉移,但是傳統影像(如乳房超音波、乳房攝影、骨骼掃描)卻無法確定、偵測何處是轉移病灶時,正子掃描攝影可提供有效的影像資訊來幫助轉移病灶的定位。

      上述檢查有助於醫師做治療的決定,但並非每位病人均須接受一致性的檢查項目,而是參考臨床表徵、期數而選項檢查。倘若不幸治療後發生遠處轉移對遠處轉移病灶的再次切片檢驗ER、PR、Her-2 等是有必要做( 除非是轉移處所位置再次組織取樣是不可行或具極高度取樣風險),因為轉移處所的生物標記會影響藥物治療選擇。

    ◎實驗數據的異常處理

      血液檢查項目有:CBC、GOT、GPT、ALK-P、Calcium、BUN、Cr 等。貧血需考量是否缺鐵、B12 不足、葉酸不足或是因骨髓轉移導致造血機能障礙。GOT、GPT、ALK-P 的上升,需進行肝臟影像評估( 腹部超音波、電腦斷層、核磁共振等) ,BUN、Cr 異常則作腎臟影像評估。

      雖然血中CEA、CA153 的上升會懷疑有局部復發或遠處轉移之慮,特別值得一提的是腫瘤指標CEA、CA153、CA27/29 對於I-III 期乳癌是沒必要的檢驗項目,因為這些蛋白相關腫瘤指標會有高偽陽性的可能,而且也不會影響治療預後。但是對於IV 期乳癌而言,腫瘤指標可作為疾病病程及藥物反應評估的參考。

    ◎循環腫瘤細胞,骨髓微轉移與微小淋巴腺轉移

      循環腫瘤細胞(Circulating Tumor Cell, CTC)是一群脫離腫瘤組織進入周邊血液中的腫瘤細胞( 圖五),其數量可能因為腫瘤本身的變化或治療的反應而改變,因此偵測其數量可協助評估癌症預後、治療成效及後續病程發展,臨床醫師藉此擬定更精確的治療方案。如果僅偵測到循環腫瘤細胞於血液中或骨髓、遠處淋巴腺中散播性腫瘤細胞≤0.2mm,但缺乏明顯臨床症狀,影像發現或病理切片組織佐證時,仍然不能歸類為遠處轉移(M1)。雖然臨床上在尚未發展成遠處轉移(M0) 者,若血液中、骨髓中發現癌細胞者往往預後較差,意即比較容易復發或較短的長期存活期。在臨床期數為轉移者(cM1),血中循環腫瘤細胞計數也與存活期有關;於未轉移者每7.5 毫升血中≥1 顆循環腫瘤細胞者預後不好,在轉移性乳癌患者若是每7.5 毫升血中≥5 顆循環腫瘤細胞者預後不好。以上循環腫瘤細胞計數是根據CellSearch System 的平台,目前市面上有多種循環腫瘤細胞檢驗方法其CTC 預後閾值會與CellSearch 系統平台不一樣,在解讀其所代表臨床意義上需多加分辨與注意。至於循環腫瘤細胞常用檢測方法為利用CD45是白血球的特殊標記,CK(上皮細胞陽性標記物)、DAPI 可染色顯示出CTCs 及白血球具細胞核的DNA;利用蛋白質技術的方法將上述生物標記於細胞進行螢光染色,通過螢光顯微鏡的多色圖像分析,循環腫瘤細胞被定義為呈現CK+ /CD45- / DAPI+ 的細胞( 圖六)。骨髓中的播散性腫瘤細胞(Disseminated Tumor Cell,DTC)可利用IHC 染色偵測,在骨髓淋巴結、血液中可用cytokeratin 來偵測上皮細胞(epithelial cell),在上述組織中呈現cytokeratin 代表有癌細胞轉移,如果呈現≥1 顆細胞則表示轉移相關,骨髓取樣的缺點是屬於侵入性的手術,也因此近年來醫界的研究著重在周邊血液中較容易取得的循環腫瘤細胞。

    文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興