臨床上根據腫瘤大小 (T)、淋巴腺轉移狀態 (N)、 遠處轉移與否 (M) 的 TNM 分期源於 1959 年，長久來 一直是乳癌分期 ( 包括臨床、病理分期 ) 的主流，也得 以預測病人預後及作為治療的根據。然而，由於臨床、 實驗科學、轉譯醫學的進步，讓我們對乳癌的面像有更 清楚的認知與瞭解，如生物標記雌激素受體 (Estrogen Receptor；ER)、 黃 體 素 受 體 (Progesterone Receptor； PR)、 第 二 型 人 類 上 皮 細 胞 生 長 因 子 受 體 (Human Epidermal growth factor Receptor 2；HER-2)，不僅扮演 著預後角色，同時也扮演著選擇有效藥物治療的角色； 上述生物標記的長足進步也使得乳房醫學界對乳癌的 治療已經跨出僅限於考量 TNM 的時代。美國癌症聯合 委 員 會 (American Joint Committee on Cancer；AJCC) 於 AJCC 第八版中將腫瘤惡性度、ER、PR、HER-2 及 基因檢驗結果結合了 TNM 分期法而將乳癌分期劃分有 ①解剖分期 (Anatomic Stage)：主要基於 TNM 的臨床解 剖影響範圍為分期②臨床預後分期 (Clinical Prognostic Stage)：基於理學檢查、影像檢查、切片結果而劃分。 由 TNM、腫瘤惡性級數、ER、PR、 HER-2 數據加以分 期③病理預後分期 (Pathological Prognostic Stage)：適 用於以手術為第一時間治療方式的對象，分期根據有臨 床資訊、生物標記資料、手術切除檢體的發現。此分期 法比較適合使用於美國國度及高醫療水準國家，因為它 含括有基因檢測結果的要項。

◎美國癌症聯合委員會 (AJCC) 第八版主要有哪些資料的更新？

1. 乳小葉原位癌(Lobular Carcinoma In Situ；LCIS不再歸類於原位乳癌(pTis)，將LCIS視為良性疾病本質而不再歸分於T、N、M 分期。
2. 皮膚上的衛星腫瘤結節(Satellite tumor nodules)，如無皮膚潰瘍存在，則不視為T4b而以實際腫瘤大小為登錄。
3. pM0不是具信效度的登錄，若有轉移處病理組織的確認才能登錄為pM1，否則就記錄為cM0(臨床無轉移)或cM1(臨床有轉移)。
4. 完全病理反應(pCR)定義為無發現殘留侵襲病灶於乳腺、淋巴腺或淋巴血管中。
5. 基因檢測並非必要登錄項目，雖然它可提供治療、預後資訊。
6. 安可待基因檢測(Oncotype Dx)復發分數<11者無論其腫瘤大小 (T 期數 ) 歸類為 T1a-T1bN0M0。Oncotype Dx 檢測對象為腫瘤<5公分、荷爾蒙受體陽性、淋巴腺未轉移、HER-2 陰性。目前市面上常見基因檢測平台如：① Breast Cancer Index ② Endopredict③ Mammaprint ④ PAM-50(Prosigna) 等只要結果是低復發風險者也歸類為 T1a-T1bN0M0；此些多基因檢測對象者也如上述 Oncotype Dx 般，如果腫瘤 <5 公分、荷爾蒙體陽性、淋巴腺未轉移、HER-2 陰性，只要低復發風險分數者也歸類於T1a-T1bN0M0 的分期。結論為多基因檢測結果不管腫瘤大小，只要低復發風險分數者，因為其預後極佳，給予歸類於 T1a-T1bN0M0 的分期。惟上述多種基因檢測法中只有安可待基因檢測(Oncotype Dx)被第八版AJCC認定為第一級證據(Level 1 evidence)。

◎多基因檢測平台的臨床發展與應用
雖然 T、N、M 分類法仍然是提供臨床預後的主流， 但是現今醫師必須將生物標記 (ER、PR、HER-2、Ki67、Grade) 及可能的話也把基因檢測結果共列為治療決 策。目前世界上仍然不乏存在許多國家無法將生物標記 進一步檢測更遑論基因檢測平台，因此 T、N、M 的基 本分期依然普遍適用於中低收入國家。

傳統以病理為基礎的預後因子無法完全解釋乳癌長 期存活與臨床預後的差異，因此多基因預後標記的發展 可以補強病理報告之不足，乳癌基因檢測 ( 圖一 ) 可作 為乳癌預測預後及治療用途，部分檢測平台已經商品化 而且已列入重要國際學會的臨床指引，作為乳癌治療方 針的參考指南。

過去十年藉由微陣列 (microarray) 晶片分析 乳 癌 基 因 表 現 的 進 展，目前依照特定基因轉錄體 表 現 的 型 態，將乳癌區分為管腔 A 型、管腔 B 型、類基 底型與 HER2 擴增型這四種分子亞型 ( 圖二 ) 各種亞型 有其治療建議及預後意義。

• 安可待 (Oncotype DX)

透過使用 21 個基因，並以 PCR 的方式來計算石蠟 包埋檢體中的基因表現量，分別於 2015、2018 年發表於新英格蘭醫學雜誌的 TAILORx 研究收案 10273 名乳癌病 人為 HR 陽性、HER2 陰性、淋巴腺無轉移者，次 分 組 分 析 顯 示復發評分值 (Recurrence Score ) 0-10 分屬低 復發風險者，若僅接受抗荷爾蒙治療而沒使用化學治療 經五年追蹤的結果，沒有發生遠端轉移超過 99%，總存 活率 98% ( 第一級證據 )，顯示低復發評分者可以避免 化學治療僅使用荷爾蒙治療就有極佳的五年存活率。
Recurrence Score 11-25 分 者 ( 中 復 發 風 險 ) 被 隨 機分派化學治療 – 荷爾蒙治療及僅有荷爾蒙治療組， 結果僅用荷爾蒙治療組並不會比化學治療 – 荷爾蒙治 療組差。然而必須指出，對於 50 歲以下的年輕女性 Recurrence Score 在 16-25 之間者，化學治療可能會有所 幫助，值得慎思。Recurrence Score> 26分者(高復發風險) 須接受化學治療。
綜合 TAILORx 研究結果指出，HR 陽性、HER2 陰性、 淋巴腺無轉移，可以避免化學治療約佔 70% 的病人。
● 不必接受化學治療的條件如下： 1) 年齡大於 50 歲且復發評分值為 11~25 2) 不管年齡，復發評分值為 0~10 3) 年齡小於 50 歲，復發評分值為 11~15
● 在 HR 陽性、HER2 陰性、淋巴腺無轉移病人中， 仍有 30％病人需要接受化學治療，條件如下： 1) 任何年齡復發評分值為 26~100 分 2) 50 歲或以下，復發評分值為 16~25 分

• Mammaprint

以微陣列技術 (microarray) 分析 70 個基因的表現，針對五年內的復發做風險評估，並區分為高低風險兩組；乳癌腫瘤屬於高風險，需要接受手術後的輔助化學
治療，若是低風險，可避免不必要的化療。Mammaprint 有一個大型隨機試驗 MINDACT，對象為淋巴腺1-3顆轉移的病人。受試者同時以Adjuvant Online評估其臨床風險(C)與70-gene的基因表現檢測風險(G)。當C/G皆為低風險時就不需化學治療，當C/G皆為高風險時就要化學治療。但是當C與G分組不一致時(C高G低或C低G高)則隨機分派是否化學治療，若受試者為荷爾蒙受體陽性，則接受荷爾蒙輔以微陣列技術 (microarray) 分析 70 個基因的表現，針對五年內的復發做風險評估，並區分為高低風險兩組；乳癌腫瘤屬於高風險，需要接受手術後的輔助化學治療，若是低風險，可避免不必要的化療。Mammaprint 有一個大型隨機試驗MINDACT，對象為淋巴腺 1-3 顆轉移的病人。受試者同時以Adjuvant Online評估其臨床風險(C)與70-gene的基因表現檢測風險(G)。當C/G皆為低風險時就不需化學治療，當C/G皆為高風險時就要化學治療。但是當C與G分組不一致時(C高G低或C低G高 )則隨機分派是否化學治療，若受試者為荷爾蒙受體陽性，則接受荷爾蒙輔助治療。主要目的是看臨床風險高但基因檢測風險低的族群，共有644人沒有接受化療，五年後的無遠端
轉移存活是94.7%。也因此在2017年美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)發表 Mammaprint 的臨床應用指南更新 1)Mammaprint 試驗的結果可以被認為是對荷爾蒙受體陽性，HER2陰性，淋巴腺陰性乳腺癌患者的輔助全身化學治療的決定。2) Mammaprint 也可用於荷爾蒙受體陽性，HER2 陰性乳癌，但淋巴腺有 1-3 顆轉移的病人(具有高度復發臨床風險的女性)做為決定是否需要輔助化學治療的決策工具。