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2019-04-02
    乳癌 一定要全乳切除嗎?您還有更好的選擇2019-04-02T14:58:34+00:00

    Project Description

    許多女性都存在的錯誤迷思 「得了乳癌就等於失掉一邊乳房」

    因此常常對乳房腫瘤處理採取觀望,甚至逃避心態,果真不幸,罹患乳癌也可能因錯誤觀念延宕就醫,而錯失乳房保留的機會,文中將會教妳認識 乳癌的正確手術觀念。

    ◎乳房保留手術 (Breast Conserving Surgery ;BCS)

    近三十幾年來,歐美先進國家對於早期乳癌 ( 含 零期、第一期及第二期 ) 的外科治療方式漸漸由傳統 犧牲乳房的改良型根除術或單純性全乳房切除術而 傾向為「乳房保留手術」。所謂乳房保留手術就是在 進行乳癌手術治療時保住乳房外型的手術手法。美國 自一九八五年更因醫學中心陸續發表早期乳癌病人 接受乳房保留手術後其長期存活率與接受乳房切除 術並無差別,因而大大提昇了應用此術式來治療早 期乳療;甚至局部晚期乳癌 (locally advanced breast cancer) 經歷術前輔助性化學 ( 或加標靶 ) 治療也能有 機會接受乳房保留手術,雖然一般局部晚期乳癌手術 都是進行乳房全切除術。

    施行「乳房保留手術」時先於乳房病灶處上方皮 膚劃一傷口,以癌腫瘤為中心,做局部廣範圍腫瘤切 除,( 即祇切除部分乳房組織 )【圖一】同時在腋下 進行前哨淋巴腺切片術【圖二】( 或腋下淋巴腺清除 術 ),保留了乳頭、胸前皮膚、及乳房外形,因此對 女性身體形象及心理衝擊層面較小。外觀上術後會有兩處傷口【圖三】,除非腫瘤位子長在乳房外上方且 接近腋下時,才採取一處傷口延伸至腋下。

    切除的乳腺上緣、下緣、內緣、外緣、前緣、後 緣均須經病理科給予不同顏色染色標記【圖四】以 了解癌腫瘤的各個方向手術切緣是否乾淨 ( 不含癌細 胞 ), 病理報告各個手術切緣不得含有癌細胞而且存 有安全距離才安全,目前安全距離的標準『對於侵襲 型乳癌只要檢體各染色邊緣不含癌細胞即可,對於原 位型乳管癌檢體邊緣通常需留有2mm的安全距離』。

    並非每一位早期乳癌患者皆適合施行「乳房保留 手術」若 (1) 在顯微鏡下發現所切下組織邊緣存有癌 細胞 (2) 多發處癌性病灶或乳房 X 光攝影顯現廣泛多 處惡性鈣化點 (3) 手術後無法接受放射線治療者 ( 例 如孕婦、硬皮症、紅斑性狼瘡患者 ) 都不適合採用此 法。另外如腫瘤正好長在乳頭或乳暈下者、太接近 乳頭的侵襲型乳癌、癌腫瘤太大 ( 如大於 5 公分腫 瘤 )、家族遺傳性基因變異型乳癌或廣泛性乳管內癌 者 (extensive intraductal carcinoma;EIC) 也不宜接 受乳房保留手術。

    部分乳房切除常用於治療單一併灶的早期侵襲型 乳癌,也用於治療小而非粉刺型 (non-comedo type) 的原位乳管癌。若腫瘤較大且高惡性核分化的粉刺型 原位乳管癌採用此局部乳房切除式,一般宜輔助加上 放射線治療。乳房保留手術後 ( 除非低復發風險的原 位乳管癌 ) 都須輔以 5~6 週放射線治療以降低局部復 發率或增加長期存活率;適用於第I、II期及部份 III期的乳癌患者。然而保留乳房來治療乳癌的方法 並非完美無缺,例如與傳統改良型乳房根除術比較, 保留術者有稍多的局部復發率,另有部分患者因接受 放射線治療而發生暫時性乳房水腫,也有極少數 ( 約 1~2%) 產生嚴重乳房纖維化,臂神經叢病變或放射性 肺炎,左側乳癌接受保留術式後進行放射線治療時更 要小心保護心臟以免受輻射線傷害。在國外新的研究報告約有 50% ~ 80% 的早期乳癌病例適合乳房保留 手術。對於重視乳房美觀而又畏懼因放置人工矽膠義 乳而產生副作用的乳癌罹患者,實不失為值得採用之法。

    ◎乳房全切除手術

    ● 單純性全乳房切除術
    ● 改良型乳房根除術
    ● 乳頭乳暈保留乳房全切除手術
    ● 皮膚保留乳房切除手術

    A) 單純性全乳房切除術 (Simple Mastectomy)

    切除範圍包括乳頭、整個乳房及胸前皮膚但不包含腋下淋巴腺清除術。

    適用於範圍廣泛原位乳癌的 【圖五】 手術或者惡性葉狀肉瘤的手術治療,現今不適合保留 乳房的侵襲型乳癌常施行單純性全乳房切除術加上前 哨淋巴腺切片術。前哨淋巴腺切片術的應用則可以避 免不必要的腋淋巴腺清除而導致患側上肢淋巴水腫的後遺症。

    施行「乳房保留手術」時先於乳房病灶處上方皮 膚劃一傷口,以癌腫瘤為中心,做局部廣範圍腫瘤切 除,( 即祇切除部分乳房組織 )【圖一】同時在腋下 進行前哨淋巴腺切片術【圖二】( 或腋下淋巴腺清除 術 ),保留了乳頭、胸前皮膚、及乳房外形,因此對 女性身體形象及心理衝擊層面較小。外觀上術後會有兩處傷口【圖三】,除非腫瘤位子長在乳房外上方且 接近腋下時,才採取一處傷口延伸至腋下。

    B) 改良型乳房根除術 (Modified Radical Mastectomy;MRM)

    是外科治療侵襲型乳癌常使用之術式,手術範圍 包括切除乳頭、全部乳腺、大部分胸前皮膚、併施行 腋下淋巴腺清除術 , 腋下淋巴腺清除一般清除範圍含 第 I 區 ( 介於胸小肌、闊背肌間 )、第 II 區 ( 胸小肌 下方處 ) 淋巴腺;此手術方式不論對身體外型上或心 理上都有極大影響,改善方法在於進行手術切除乳房 同時或術後擇期施行乳房整形重建手術,以恢復失去 的乳房外型及心理自尊的提升。與乳房保留手術比較 時,此種改良型乳房根除術其局部復發率比較低而且 術後需接受輔助性放射線治療可能性比乳房保留手術 來得低,不過就長期存活率而言兩者間相似。但是不管施行改良型乳房根除術或乳房保留手術,手術時若 接受傳統腋淋巴腺清除術則術後患側可能產生上肢淋巴水腫,肩關節活動受限等情形。

    C) 乳頭乳暈保留乳房全切除手術(Nipple Sparing Mastectomy)

    此術式可經由內視鏡手術、達文西機器臂手術、 或整形式乳房切除術將乳腺組織幾乎完全切除 ( 只保 留乳暈下少許乳腺組織以避免乳頭缺血壞死 ),術中 同時施行乳暈下乳腺組織冰凍化驗檢查以確保無癌細 胞殘留於乳暈下乳腺組織,保留了乳房原來皮膚而 得以配合整形重建手術【圖六】,在術中需同時施行乳房重建手術。
    適用於治療 1) 原位乳癌 2) 早期侵襲型乳癌 3) 高危險族群預防性乳房切除。

    D) 皮膚保留乳房切除手術 (Skin Sparing Mastectomy)

    常用於早期乳癌病灶位於乳暈或乳頭下而無法保 留乳頭手術時的選擇方式。

    手術時祇犧牲乳頭乳暈及乳頭乳暈附近皮膚,不僅將乳腺組織完全切除同時保留了絕大部分乳房原來皮膚而得以進行整形重建手術【圖七】;在術中須同時施行 乳房重建手術,除了使妳恢復美麗的乳房外型外,又 不會增加局部復發率。但若癌腫瘤直接侵犯乳房皮膚 則不適合使用此術式;吸煙、糖尿病患者或曾經接受 放射線治療的乳房因考慮容易發生乳房皮瓣壞死也都 不適合使用此術式。適用於治療 1) 原位乳癌 2) 早期 侵襲型乳癌 3) 高危險族群預防性乳房切除。

    文 / 臺北醫學大學臺北癌症中心副院長暨附設醫院乳房醫學中心主任 杜世興