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2019-04-02
    乳癌 一定要全乳切除吗?您还有更好的选择2019-10-18T15:16:42+00:00

    Project Description

    许多女性都存在的错误迷思 「得了乳癌就等于失掉一边乳房」

    因此常常对乳房肿瘤处理采取观望,甚至逃避心态,果真不幸,罹患乳癌也可能因错误观念延宕就医,而错失乳房保留的机会,文中将会教妳认识 乳癌的正确手术观念。

    ◎乳房保留手术 (Breast Conserving Surgery ;BCS)

    近三十几年来,欧美先进国家对于早期乳癌 ( 含 零期、第一期及第二期 ) 的外科治疗方式渐渐由传统 牺牲乳房的改良型根除术或单纯性全乳房切除术而 倾向为「乳房保留手术」。所谓乳房保留手术就是在 进行乳癌手术治疗时保住乳房外型的手术手法。美国 自一九八五年更因医学中心陆续发表早期乳癌病人 接受乳房保留手术后其长期存活率与接受乳房切除 术并无差别,因而大大提升了应用此术式来治疗早 期乳疗;甚至局部晚期乳癌 (locally advanced breast cancer) 经历术前辅助性化学 ( 或加标靶 ) 治疗也能有 机会接受乳房保留手术,虽然一般局部晚期乳癌手术 都是进行乳房全切除术。

    施行「乳房保留手术」时先于乳房病灶处上方皮 肤划一伤口,以癌肿瘤为中心,做局部广范围肿瘤切 除,( 即祇切除部分乳房组织 )【图一】同时在腋下 进行前哨淋巴腺切片术【图二】( 或腋下淋巴腺清除 术 ),保留了乳头、胸前皮肤、及乳房外形,因此对 女性身体形象及心理冲击层面较小。外观上术后会有两处伤口【图三】,除非肿瘤位子长在乳房外上方且 接近腋下时,才采取一处伤口延伸至腋下。

    切除的乳腺上缘、下缘、内缘、外缘、前缘、后 缘均须经病理科给予不同颜色染色标记【图四】以 了解癌肿瘤的各个方向手术切缘是否干净 ( 不含癌细 胞 ), 病理报告各个手术切缘不得含有癌细胞而且存 有安全距离才安全,目前安全距离的标准『对于侵袭 型乳癌只要检体各染色边缘不含癌细胞即可,对于原 位型乳管癌检体边缘通常需留有2mm的安全距离』。

    并非每一位早期乳癌患者皆适合施行「乳房保留 手术」若 (1) 在显微镜下发现所切下组织边缘存有癌 细胞 (2) 多发处癌性病灶或乳房 X 光摄影显现广泛多 处恶性钙化点 (3) 手术后无法接受放射线治疗者 ( 例 如孕妇、硬皮症、红斑性狼疮患者 ) 都不适合采用此 法。另外如肿瘤正好长在乳头或乳晕下者、太接近 乳头的侵袭型乳癌、癌肿瘤太大 ( 如大于 5 公分肿 瘤 )、家族遗传性基因变异型乳癌或广泛性乳管内癌 者 (extensive intraductal carcinoma;EIC) 也不宜接 受乳房保留手术。

    部分乳房切除常用于治疗单一并灶的早期侵袭型 乳癌,也用于治疗小而非粉刺型 (non-comedo type) 的原位乳管癌。若肿瘤较大且高恶性核分化的粉刺型 原位乳管癌采用此局部乳房切除式,一般宜辅助加上 放射线治疗。乳房保留手术后 ( 除非低复发风险的原 位乳管癌 ) 都须辅以 5~6 周放射线治疗以降低局部复 发率或增加长期存活率;适用于第I、II期及部份 III期的乳癌患者。然而保留乳房来治疗乳癌的方法 并非完美无缺,例如与传统改良型乳房根除术比较, 保留术者有稍多的局部复发率,另有部分患者因接受 放射线治疗而发生暂时性乳房水肿,也有极少数 ( 约 1~2%) 产生严重乳房纤维化,臂神经丛病变或放射性 肺炎,左侧乳癌接受保留术式后进行放射线治疗时更 要小心保护心脏以免受辐射线伤害。在国外新的研究报告约有 50% ~ 80% 的早期乳癌病例适合乳房保留 手术。对于重视乳房美观而又畏惧因放置人工硅胶义 乳而产生副作用的乳癌罹患者,实不失为值得采用之法。

    ◎乳房全切除手术

    ● 单纯性全乳房切除术
    ● 改良型乳房根除术
    ● 乳头乳晕保留乳房全切除手术
    ● 皮肤保留乳房切除手术

    A) 单纯性全乳房切除术 (Simple Mastectomy)

    切除范围包括乳头、整个乳房及胸前皮肤但不包含腋下淋巴腺清除术。

    适用于范围广泛原位乳癌的 【图五】 手术或者恶性叶状肉瘤的手术治疗,现今不适合保留 乳房的侵袭型乳癌常施行单纯性全乳房切除术加上前 哨淋巴腺切片术。前哨淋巴腺切片术的应用则可以避 免不必要的腋淋巴腺清除而导致患侧上肢淋巴水肿的后遗症。

    施行「乳房保留手术」时先于乳房病灶处上方皮 肤划一伤口,以癌肿瘤为中心,做局部广范围肿瘤切 除,( 即祇切除部分乳房组织 )【图一】同时在腋下 进行前哨淋巴腺切片术【图二】( 或腋下淋巴腺清除 术 ),保留了乳头、胸前皮肤、及乳房外形,因此对 女性身体形象及心理冲击层面较小。外观上术后会有两处伤口【图三】,除非肿瘤位子长在乳房外上方且 接近腋下时,才采取一处伤口延伸至腋下。

    B) 改良型乳房根除术 (Modified Radical Mastectomy;MRM)

    是外科治疗侵袭型乳癌常使用之术式,手术范围 包括切除乳头、全部乳腺、大部分胸前皮肤、并施行 腋下淋巴腺清除术 , 腋下淋巴腺清除一般清除范围含 第 I 区 ( 介于胸小肌、阔背肌间 )、第 II 区 ( 胸小肌 下方处 ) 淋巴腺;此手术方式不论对身体外型上或心 理上都有极大影响,改善方法在于进行手术切除乳房 同时或术后择期施行乳房整形重建手术,以恢复失去 的乳房外型及心理自尊的提升。与乳房保留手术比较 时,此种改良型乳房根除术其局部复发率比较低而且 术后需接受辅助性放射线治疗可能性比乳房保留手术 来得低,不过就长期存活率而言两者间相似。但是不管施行改良型乳房根除术或乳房保留手术,手术时若 接受传统腋淋巴腺清除术则术后患侧可能产生上肢淋巴水肿,肩关节活动受限等情形。

    C) 乳头乳晕保留乳房全切除手术(Nipple Sparing Mastectomy)

    此术式可经由内视镜手术、达文西机器臂手术、 或整形式乳房切除术将乳腺组织几乎完全切除 ( 只保 留乳晕下少许乳腺组织以避免乳头缺血坏死 ),术中 同时施行乳晕下乳腺组织冰冻化验检查以确保无癌细 胞残留于乳晕下乳腺组织,保留了乳房原来皮肤而 得以配合整形重建手术【图六】,在术中需同时施行乳房重建手术。
    适用于治疗 1) 原位乳癌 2) 早期侵袭型乳癌 3) 高危险族群预防性乳房切除。

    D) 皮肤保留乳房切除手术 (Skin Sparing Mastectomy)

    常用于早期乳癌病灶位于乳晕或乳头下而无法保 留乳头手术时的选择方式。

    手术时祇牺牲乳头乳晕及乳头乳晕附近皮肤,不仅将乳腺组织完全切除同时保留了绝大部分乳房原来皮肤而得以进行整形重建手术【图七】;在术中须同时施行 乳房重建手术,除了使妳恢复美丽的乳房外型外,又 不会增加局部复发率。但若癌肿瘤直接侵犯乳房皮肤 则不适合使用此术式;吸烟、糖尿病患者或曾经接受 放射线治疗的乳房因考虑容易发生乳房皮瓣坏死也都 不适合使用此术式。适用于治疗 1) 原位乳癌 2) 早期 侵袭型乳癌 3) 高危险族群预防性乳房切除。

    文 / 台北医学大学台北癌症中心副院长暨附设医院乳房医学中心主任 杜世兴